Los hospitales designados por el seguro médico se refieren a instituciones médicas que han sido revisadas y aprobadas por el departamento nacional de seguridad médica y firmaron un acuerdo de servicio con el fondo de seguro médico para proporcionar servicios de liquidación de gastos médicos a los asegurados.La característica de este tipo de hospital es que los gastos médicos pueden reembolsarse directamente a través del sistema de seguro médico, reduciendo la carga financiera de los pacientes. Los contenidos principales incluyen: requisitos de calificación, proceso de solicitud, alcance del servicio, tasa de reembolso y precauciones para los pacientes para hospitales designados con seguro médico. Lo siguiente se centrará en estos contenidos principales para ayudar a los lectores a comprender completamente las políticas relevantes y la información práctica de los hospitales designados para el seguro médico.

Las calificaciones de los hospitales designados por el seguro médico deben cumplir con estrictos estándares nacionales, incluidas las licencias de práctica de instituciones médicas, las calificaciones del personal médico, la configuración del equipo médico y otras condiciones difíciles. El hospital debe presentar una solicitud a la oficina de seguros médicos local y, después de pasar la revisión, se incluirá en la lista designada de seguros médicos. Por ejemplo, los hospitales de nivel terciario A suelen obtener calificaciones automáticamente, mientras que los hospitales privados requieren una evaluación adicional de la calidad del servicio. Cuando los pacientes asegurados reciben tratamiento médico en dichos hospitales, pueden disfrutarServicio ambulatorio, hospitalización, medicamentos y artículos de exploración.Reembolso del seguro médico, el porcentaje de reembolso varía según la región y la póliza, generalmente entre el 50% y el 90%.

Al elegir un hospital designado por el seguro médico, los pacientes deben prestar atención aNivel hospitalario, alcance del reembolso y procedimientos de presentación. Algunas ciudades exigen que los asegurados seleccionen entre 1 y 2 hospitales designados con antelación, y no será posible realizar el reembolso si no están registrados. Para tratamiento médico en otros lugares, es necesario registrarse para recibir derivación a través de la APLICACIÓN "Plataforma del Servicio Nacional de Seguro Médico". Además, sólo se pueden reembolsar los medicamentos y los artículos de diagnóstico y tratamiento del catálogo del seguro médico, debiendo ser asumidos íntegramente por el paciente los artículos autopagados. Por ejemplo, el Seguro Médico de Beijing estipula que el umbral de pago mínimo para los servicios ambulatorios en hospitales terciarios es de 1.800 yuanes, y el exceso se reembolsará al 70%.

Merece atención el mecanismo de ajuste dinámico de la gestión de los hospitales designados por el seguro médico. El departamento de seguro médico evaluará periódicamente la situación del hospital.Calidad del servicio, control de costes y satisfacción del paciente, aquellos que no lo hagan podrán ser descalificados. Por ejemplo, en 2023, Shanghai canceló las calificaciones designadas de tres hospitales debido a un tratamiento médico excesivo. Los pacientes pueden consultar la lista de hospitales designados y las políticas más recientes a través de la línea directa 12393 o el sitio web oficial del seguro médico. Al mismo tiempo, algunos hospitales de Internet se han incluido en el piloto del seguro médico. Por ejemplo, el hospital de Internet del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang admite la liquidación de seguros médicos en línea para visitas de seguimiento.

En resumen, los hospitales designados por el seguro médico son un eslabón clave en la implementación de las pólizas de seguro médico, que no sólo protegen los derechos e intereses médicos de los asegurados, sino que también estandarizan el comportamiento de servicio de las instituciones médicas. Los pacientes deben estar familiarizados con las políticas de reembolso locales, elegir razonablemente los hospitales designados y conservar las facturas, los certificados de diagnóstico y otros materiales para el reembolso. En el futuro, a medida que se profundice la reforma del seguro médico, se espera que se incluyan más instituciones médicas primarias y hospitales especializados en el ámbito designado, optimizando aún más la asignación de recursos médicos.

Fuentes de cotización:
1. "Medidas provisionales para la gestión designada de la seguridad médica en las instituciones médicas" de la Administración Nacional de Seguridad Médica (2021)
2. “Aviso sobre el ajuste del porcentaje de reembolso del seguro médico básico en esta ciudad” de la Oficina Municipal de Seguro Médico de Beijing (2023)
3. “Informe de evaluación de las instituciones médicas designadas para el seguro médico” de la Comisión Municipal de Salud de Shanghai (2023)