Resumen del catálogo de seguros médicos.

El catálogo de seguro médico es una lista de reembolso de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento y consumibles médicos formulada por la Oficina Nacional de Seguro Médico.Categoría A(reembolso completo) yCategoría B(Parcialmente pagado de su bolsillo), con el objetivo de reducir la carga médica de los pacientes. El contenido principal incluyecriterios de inclusión(clínicamente necesario, seguro y eficaz, a un precio razonable),mecanismo de ajuste dinámico(actualizado anualmente) ydirectorio complementario local(Ajuste diferenciado provincial). La atención se centra en la composición, funciones y normas de uso del catálogo de seguros médicos, y principalmente en las alternativas a los artículos de autopago fuera del catálogo.

La composición y clasificación del catálogo de seguros médicos.

El directorio de seguros médicos es proporcionado porMedicamentos,Elementos de diagnóstico y tratamiento.yInstalaciones de servicios médicosCompuesto por tres partes. En el catálogo de medicamentos, los medicamentos de Clase A (como la penicilina) están formulados de manera uniforme por el estado, mientras que los medicamentos de Clase B (como algunos medicamentos contra el cáncer) requieren que los pacientes paguen un cierto porcentaje de su bolsillo. Los elementos de diagnóstico y tratamiento incluyen cirugías, exámenes, etc., como tomografías computarizadas; las instalaciones de servicios médicos incluyen tarifas de camas para pacientes hospitalizados, etc. El catálogo garantiza la rentabilidad mediante la revisión de expertos y la negociación de precios (como la inclusión de inhibidores de PD-1). Algunos medicamentos de alto precio se incluyen después de reducciones de precio mediante negociación, como los 111 nuevos medicamentos agregados en 2023.

Ajustes dinámicos y diferencias locales en el catálogo de seguros médicos.

El catálogo de seguros médicos se ajusta cada año para añadir medicamentos innovadores y eliminar fármacos con poca eficacia o riesgos. Por ejemplo, el nuevo medicamento para el tratamiento del coronavirus, Azivudine, se agregará en tabletas en 2022. Cada provincia puede agregar no más del 15% de los medicamentos de Clase B (por ejemplo, Yunnan incluye medicinas chinas características locales), pero después de 2020, se cancelará la autoridad de adición local para unificar estándares. Los pacientes deben prestar atención.Diferencia en la tasa de reembolsoPor ejemplo, las áreas económicamente desarrolladas pueden aumentar el reembolso de los medicamentos de Clase B al 90%, mientras que las áreas menos desarrolladas solo pueden aumentar el reembolso al 70%.

Uso y restricciones del catálogo de seguros médicos

Para utilizar el directorio de seguros médicos, debes cumplir con los siguientes requisitos:Institución designada(como hospitales públicos),Restricciones de indicaciones(Por ejemplo, los medicamentos contra el cáncer se limitan a cánceres específicos) y otras afecciones. Los gastos fuera del catálogo deben pagarse de su bolsillo, como la terapia de protones para el cáncer (unos 200.000 yuanes por curso). Algunas ciudades pondrán a pruebaMedicamentos para enfermedades raras(como el medicamento nosinaxin sódico específico para la AME) está incluido en el reembolso, pero se debe solicitar una aprobación especial. Los pacientes pueden consultar si el medicamento está en el catálogo y la tasa de reembolso a través de la APP de la Plataforma del Servicio Nacional de Seguro Médico.

Resumen y notas

El catálogo de seguros médicos es la base fundamental para el reembolso médico, pero debe utilizarse de manera flexible junto con las políticas locales y las condiciones personales. Se recomienda que los pacientes confirmen si el medicamento/artículo está en el catálogo antes de buscar tratamiento médico y mantengan una lista de recetas y gastos para reembolso. En el futuro, el catálogo de seguros médicos cubrirá más medicamentos innovadores y medicamentos para enfermedades raras. Por ejemplo, en 2023, el precio del orebatinib (medicamento contra la leucemia) se reducirá de 240.000 al año a 36.000 al año mediante negociación. Para necesidades fuera del catálogo, se pueden considerar seguros comerciales complementarios o programas de asistencia caritativa.

Citando fuentes

1. "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico nacional, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad" de la Administración Nacional de Seguridad Médica (2023)
2. "Informe de investigación sobre el mecanismo de ajuste del catálogo de seguros médicos" de la Asociación de Investigación de Seguros Médicos de China
3. CCTV News "El caso de la" negociación del alma "en las negociaciones de seguros médicos" (enero de 2023)